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衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》

作者：司婷婷來源：- 發(fā)布時間：2010/2/5 0:00:00 瀏覽量：【打印文章】

人民網(wǎng)北京2月5日電據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息，衛(wèi)生部昨天出臺《病歷書寫基本規(guī)范》，3月1日起實施。

    “規(guī)范”要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

    病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

    實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

    醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

    基本規(guī)范明確，應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

    對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

    衛(wèi)生部表示，出臺“規(guī)范”是為了保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2002年衛(wèi)生部曾頒布過《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。新“規(guī)范”結合了“當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點”。

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